Fertilité : La stimulation ovarienne
Fertilité : L’objectif de la stimulation ovarienne est double : favoriser le développement simultané de plusieurs follicules tout en évitant une ovulation spontanée.
Plusieurs stratégies de stimulation sont alors possibles (plus ou moins bonne réponse à certains traitements…) et se matérialisent par différents protocoles : protocole long, protocole court, protocole sur cycle naturel …
Plus on a d’ovocytes mis en fécondation, plus on a de chances d’obtenir un nombre satisfaisant d’embryons.
Fertilité : Ce traitement hormonal est décomposable en 3 phases, chacune ayant sa famille de médicaments :
Une phase de blocage
Famille de médicaments : Les « agonistes du GnRH » : Décapeptyl© ou Enanthone© ou « antagonistes du GnRH » : Cétrotide© ou Orgalutran©
Objectif : Mise au repos de l’hypophyse afin de mettre au repos les ovaires et bloquer le risque d’ovulation spontanée
En effet, pour éviter la survenue d’une ovulation spontanée, et bien contrôler les effets du traitement stimulant prescrit, on injecte d’abord à la femme un produit qui bloque la production par l’hypophyse des gonadotrophines.
Dans un protocole long, la phase de blocage commence avant la stimulation et se termine à la ponction.
Dans un protocole court antagoniste, la phase de blocage commence au 8ème ou 9ème jour du cycle.
Les dosages d’hormones dans le sang permettent de s’assurer que ce premier résultat a été atteint.
Une phase de stimulation
Famille de médicaments : La FSH : Gonal-F©, Puregon©, Menopur© Objectif : Permet de stimuler les ovaires et donc la croissance de plusieurs follicules
Une fois le blocage des ovaires obtenu, on administre une hormone qui stimule le développement des follicules, c’est la phase de stimulation.
La dose à injecter est variable d’une femme à l’autre.
Le suivi se fait par des dosages répétés d’œstradiol dans le sang et par échographie des ovaires, c’est le monitorage des ovaires.
Le déclenchement de l'ovulation
Famille de médicaments : L’hormone HcG : GONADOTROPHINES CHORIONIQUES 5000 Unités© ou OVITRELLE 500©.
Objectif : Déclencher l’ovulation à plage horaire fixe.
Lorsque deux à trois follicules d’un diamètre de 16 à 22 mm se sont développés à la surface des ovaires et que le taux d’œstradiol est de 150 à 250pg/ml de plus de 16mm, on peut déclencher l’ovulation.
On fait appel pour cela à une autre hormone ayant les effets de la LH (hormone hypophysaire qui provoque l’ovulation), l’hormone gonadotrophine chorionique humaine : hCG. L’ovulation survient dans un délai de 32 à 38 h.
L'insemination artificielle (IAC)
L’insémination artificielle à Tanger, au Maroc est la première technique d’aide à la procréation envisagée, à condition que l’une des deux trompes, au moins, soit perméable. Simple et indolore, elle consiste à amener, à l’aide d’un petit cathéter souple, dans la cavité utérine via le col, une concentration élevée de spermatozoïdes au moment de l’ovulation.
L’insémination artificielle se pratique à un moment approprié du cycle. Si le cycle est spontané, on détermine le moment de l’ovulation par le pic de LH. Lorsque le cycle est stimulé, l’ovulation est déterminée par l’injection intramusculaire de l’hormone HCG. L’insémination est faite entre 24 et 48heures après le pic de LH ou après le déclenchement par
l’hormone HCG. Elle peut être réalisée avec un sperme frais ou congelé du conjoint.
Très répandue, l’insémination intra-utérine permet à un couple sur trois d’éviter d’avoir recours à des techniques plus invasives. Le taux de grossesse obtenu après un cycle est de 15 à 20%. Après 4 à 6 cycles sans succès, une autre aide à la procréation comme la fécondation in vitro peut être proposée.
C’est la technique d’AMP la plus simple, utilisée dans certaines altérations de la glaire cervicale ou du sperme ou dans le cas d’infertilités inexpliquées.
Elle est proposée si :
Les indications médicales :
Féminines
Absence de glaire ou glaire inadéquate ne permettant pas une bonne survie des spermatozoïdes lors des rapports.
Infertilité masculine
Altération modérée du sperme (améliorée par une préparation).
Infertilité inexpliquée
Absence de grossesse débutante depuis au moins 2 ans sans altération apparente de la fertilité de la femme et de l’homme.
Déroulement d'une IAC :
Le traitement de stimulation chez la femme
Le recueil de sperme pour l’homme
L’insémination
Après l’insémination…
Fécondation in vitro (FIV)
À Tanger, au Maroc. Cette technique, consiste à mettre en présence des spermatozoïdes et des ovocytes, en dehors des voies génitales féminines, dans un milieu de culture favorable à leur survie au laboratoire. L’objectif est d’obtenir une fécondation et un développement d’embryons en dehors de l’organisme d’où le terme in vitro. Elle est destinée aux femmes dont les trompes sont imperméables ou en cas d’échec des autres méthodes notamment 4 à 6 insémination artificielles, ou d’emblée chez des femmes au-delà de 38ans. Plusieurs étapes sont nécessaires à la bonne conduite.
La maturation folliculaire
La réussite de fertilité à Tanger, au Maroc dépend de la qualité et du nombre d’ovocytes recueillis. Pour favoriser le développement des follicules ovariens et obtenir plusieurs ovocytes , la stimulation va commencer par l’administration quotidienne de gonadotrophines. La dose est définie par le médecin en fonction de plusieurs paramètres (l’âge, le poids, le profil hormonal, le compte des follicules antraux à l’échographie…). Cette maturation folliculaire dure en moyenne 12 jours.
Le nombre et la rapidité du développement des follicules n’étant pas prévisibles, une surveillance médicale s’avère indispensable après quelques jours d’injections. Elle comprend, à un rythme régulier, des dosages sanguins hormonaux et des échographies.
Le déclenchement de l’ovulation
Fertilité : c’est le moment capital du traitement.
Une fois les follicules sont matures (17 à 18 mm), le traitement sera stoppé .
Une injection de LH (Ovitrelle®) va induire artificiellement la réaction finale nécessaire à l’ovulation.
Cette injection doit se faire à une heure précise, toujours en soirée, afin de pouvoir récupérer les ovules juste avant qu’ils ne quittent les follicules, soit le surlendemain matin de l’injection
La ponction
Le prélèvement ovocytaire sera réalisé 34 à 36 heures après l’injection du Ovitrelle®. L’ovule a alors acquis sa maturité finale et se localise dans le liquide folliculaire qui peut être facilement aspiré.
L’aspiration se fait via une aiguille introduite par voie trans vaginale, sous contrôle échographique et sous anesthésie générale, sédation ou locale, en salle d’opération. Le liquide folliculaire recueilli est immédiatement confié aux biologistes du laboratoire de FIV pour isoler l’ovule qu’il contient. Le nombre d’ovules obtenus est très variable. On en prélève en moyenne une dizaine.
Le prélèvement de sperme
Fertilité : Dans le même temps, le jour de la ponction, le conjoint doit se rendre au laboratoire afin de recueillir son sperme. Ce prélèvement a lieu après une abstinence de trois jours environ. Il est possible de prévoir une congélation du sperme.
Dans certains cas, une biopsie testiculaire ou une aspiration des spermatozoïdes dans les canaux excréteurs sera nécessaire. Celle-ci se fera avant (spermatozoïdes congelés) ou le même jour (spermatozoïdes frais) que le prélèvement des ovocytes sous anesthésie générale ou locale.
La fécondation
La fécondation sera réalisée par technique de FIV classique ou par micro injection des spermatozoïdes :
FIV classique : insémination des spermatozoïdes dans l'ovocyte :
Chaque ovocyte est mis en présence d’un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles préparés (50 000 à 100 000 spermatozoïdes) avant d’être replacé à 37 °C dans un incubateur.
ICSI :
Préparation de l’ovocyte Les ovocytes sont débarrassés du nuage de cellules qui les entourent (corona radiata). C’est l’étape de « décoronisation », qui est ensuite parachevée, au moyen de pipettes très fines.
A ce stade, on peut faire le tri entre les ovocytes matures et immatures.
L’ovocyte mature se caractérise par la présence du 1er globule polaire dans l’espace périvitellin (entre la surface de l’ovocyte et la zone pellucide).
L’ovocyte totalement immature présente un grand noyau appelé vésicule germinale.
Une micro-injection des spermatozoïdes est réalisée
Cette technique appelée ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection). à Tanger, au Maroc. Il s’agit de l’introduction d’un spermatozoïde unique à l’intérieur du cytoplasme de l’ovocyte, sous contrôle microscopique à l’aide d’un dispositif de grande précision (micro-manipulateur).
24heures après la fécondation, lorsque l’ovocyte prend l’aspect d’une cellule contenant deux noyaux, le maternel et le paternel, c’est qu’il y a fécondation. Ce stade s’appelle2 PN pour « deux pronuclei ». Les œufs fécondés sont remis à l’étuve et contrôlés au microscope. 48heures plus tard, si les œufs fécondés ont effectué leur première division cellulaire, ils se développent en embryons.
Pour favoriser leur implantation dans la muqueuse utérine, il est possible de prolonger le développement in vitro des embryons. Ils sont alors placés dans un milieu leur apportant les substances nutritives qui sont indispensable à leur développement. Les embryons peuvent être transplantés entre 5eme et 7eme jour de culture ou congelés pour un transfert ultérieur.
Le transfert
Fertilité : c’est le moment où l’embryon quitte l’éprouvette pour rejoindre le ventre de la mère. C’est un moment précieux, comme si l’on venait déposer une promesse.
Il a lieu, en principe, deux ou trois jours après la ponction. Le ou les œufs sont placés dans un cathéter très fin qui est introduit dans la cavité utérine. Ce geste est rapide, indolore, suivi parfois d’un traitement hormonal. La femme peut tout à fait reprendre son activité dans les jours qui suivent.
La confirmation de grossesse
Fertilité : c’est ce que tout le monde espère. Cette période est chargée d’un mélange d’espoir et d’angoisse. Apres avoir été en contact permanent avec le corps médical, le couple à Tanger, au Maroc se retrouve seul livré à sa propre attente. Un dosage de l’hormone BHCG, effectué à partir du 12eme jour du transfert indique s’il y a ou pas une grossesse. S’il est positif, il est contrôlé pour confirmer la grossesse.